Увеиты. Вторая линия терапии

Когда воспаление глаз приобретает хронический или рецидивирующий характер, стандартной терапии оказывается недостаточно. В таких ситуациях офтальмологи и ревматологи совместно принимают решение о переходе ко второй линии лечения – системной иммуносупрессивной терапии. Это важно не только для снятия воспаления, но и для сохранения зрения, которое может снижаться вплоть до полной его потери.

Когда необходимо переходить ко второй линии терапии?

Иммуносупрессивная терапия рассматривается в следующих ситуациях:

• при неэффективности системной терапии глюкокортикостероидами, если нет признаков ремиссии при дозе преднизолона 7,5 мг/сутки (или 0,1 мг/кг);

• при повторной активации увеита на фоне снижения дозировки кортикостероидов;

• при развитии нежелательных эффектов от системных глюкокортикостероидов.

Таким образом, решение о переходе ко второй линии связано либо с недостаточной эффективностью, либо с непереносимостью терапии первой линии.

Какие препараты применяются?

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, при лечении неинфекционного увеита могут применяться следующие иммунодепрессанты:

• Азатиоприн – 2,4–2,5 мг/кг в сутки;

• Метотрексат – 7,5–20 мг 1 раз в неделю;

• Микофенолата мофетил (ММФ) – 1–2 г в сутки;

• Циклоспорин А – 3–5 мг/кг в сутки.

Важно учитывать, что терапевтический эффект не развивается мгновенно. В лучшем случае уменьшение частоты рецидивов можно заметить через 4 недели, но достоверная оценка эффективности проводится не ранее чем через 3 месяца от начала терапии.

Какой препарат выбрать?

По данным наблюдений, наиболее эффективным оказался микофенолата мофетил (ММФ) – устойчивое улучшение в течение года отмечено у 73% пациентов. Далее следуют метотрексат (66%) и азатиоприн (62%). Циклоспорин А показал эффективность лишь у 51% пациентов.

Однако эффективность препаратов может зависеть от сопутствующей терапии. Например, если пациент получает преднизолон в дозе менее 10 мг в сутки, метотрексат демонстрирует наибольшую эффективность – 58% против 55% у ММФ.

Профиль безопасности

По переносимости и частоте побочных эффектов метотрексат и ММФ сопоставимы между собой и превосходят азатиоприн. Поэтому именно эти препараты чаще рассматриваются как препараты выбора во второй линии терапии.

Увеит и ревматолог: кросс-назначения

Некоторые пациенты с удивлением узнают, что препараты, назначенные им ревматологом при спондилоартритах, нацелены не на суставы, а на профилактику рецидивов увеита. Например, метотрексат в этом случае применяется не как базисная терапия артрита, а как средство контроля над воспалением глаз. Поэтому важно доносить до пациента логику назначения — не все назначения направлены на контроль суставного синдрома.