Увеиты. Первая линия терапии

Среди пациентов со всеми формами спондилоартритов, по данным наблюдений, примерно каждый десятый в течение жизни сталкивается с внезапным покраснением глаза, снижением остроты зрения, светобоязнью и другими симптомами воспаления. Нередко при обращении к офтальмологу в такой ситуации выставляется диагноз неинфекционного увеита.

Эта статья посвящена первой линии терапии увеитов — тем мерам, которые применяются офтальмологами в клинической практике до подключения системных иммуносупрессантов или генно-инженерной биологической терапии.

Подход к терапии: взгляд офтальмолога

В офтальмологической практике первоочередной задачей при увеите является купирование воспаления и сохранение зрительных функций. В первую очередь назначаются местные противовоспалительные средства. Однако в случае рецидивирующего течения или вовлечения глубоких отделов глаза может потребоваться системное лечение.

Основные препараты первой линии

1. Местные глюкокортикостероиды
Препараты первой линии, позволяющие быстро снизить выраженность воспаления в переднем отрезке глаза.
Назначаются в виде глазных капель. При более выраженном процессе возможны субконъюнктивальные или периокулярные инъекции.

Показания к инъекционной терапии включают:
• Клетки во влаге передней камеры (≥2+);
• Наличие фибрина, гипопиона;
• Синехии;
• Воспаление заднего отрезка (панувеит, макулярный отек, папиллит).

Инъекции могут проводиться субконъюнктивально, субтеноново, пара- и ретробульбарно.

После достижения ремиссии глюкокортикостероиды постепенно отменяют, снижая частоту инстилляций. Полная отмена терапии — желаемый исход, если удается достичь стойкого контроля воспаления.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Назначаются в форме глазных капель в дополнение к стероидам. Их роль — усиление противовоспалительного эффекта и купирование болевого синдрома. В качестве монотерапии НПВП при увеите неэффективны.

3. Мидриатики
(например, тропикамид, атропин, фенилэфрин)
Применяются совместно! с основной терапией.

4. Антигипертензивные средства
Используются при повышении внутриглазного давления. Назначаются как в форме глазных капель, так и системно (таблетированные препараты).

Препараты, не рекомендуемые к применению

• Антибактериальные капли — при неинфекционном увеите нецелесообразны;
• Инстилляции циклоспорина А — не входят в состав рекомендованной терапии.

Когда подключаются системные глюкокортикоиды?

Системная терапия преднизолоном применяется:
• При неэффективности местной терапии в течение 3–4 месяцев;
• При тяжелом течении увеита с быстрым прогрессированием, возникновением осложнений;
• При вовлечении зрительного нерва или наличии ретиноваскулита (например, у пациентов с болезнью Бехчета).

Рекомендуемые дозы преднизолона:
• 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки;
• Предпочтительная длительность терапии — 4–8 недель, с последующим снижением дозы до минимальной эффективной (не более 7,5 мг/сутки) или полной отмены препарата;
• В случае тяжелого процесса возможна пульс-терапия метилпреднизолоном (до 1000 мг в/в капельно до 3 г суммарно), с переходом на пероральную терапию.

Схема снижения дозы:
• 40 мг/сут: снижение на 5–10 мг каждые 2 недели;
• 20–40 мг/сут: на 5 мг каждые 2 недели;
• 10–20 мг/сут: на 2,5 мг каждые 2 недели;
• <10 мг/сут: на 1,25–2,5 мг каждые 2 недели вплоть до полной отмены.

При повторной активации воспаления дозу повышают или добавляют местную терапию.

Кто занимается лечением увеитов?

Согласно клиническим рекомендациям 2024 года:

«Лечение неинфекционного увеита осуществляется врачом-офтальмологом. При наличии ассоциированного системного заболевания — в тесном контакте с профильными специалистами: ревматологом, дерматологом, пульмонологом и другими».

Это означает, что офтальмолог остается основным назначающим специалистом, а системная терапия (в том числе иммуносупрессанты и ГИБП) назначается либо совместно с другими врачами, либо по решению врачебной комиссии.

Важно отметить, что большая часть препаратов используется off-label, то есть без официального показания «увеит». Их применение требует обоснования, а в большинстве случаев — одобрения врачебной комиссии.

Заключение

Первая линия терапии увеитов строится на местных противовоспалительных средствах. Однако при рецидивах, вовлечении глубоких структур глаза и снижении зрения офтальмологи вынуждены подключать системные препараты. Лечение должно быть выверенным и согласованным с профильными специалистами, особенно в случае системного воспалительного заболевания.

В следующих статьях мы подробнее расскажем о второй и третьей линиях терапии, включая иммуносупрессивные препараты и биологические средства.