Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика и лечение

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, которое имеет разнообразное клиническое течение и характеризуется прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов, сопровождающееся деградацией хряща и кости, с возможным распространением вне костно-мышечной системы (кожный васкулит, вторичный синдром Шегрена, амилоидоз и др.).

Пик начала заболеваемости ревматоидным артритом приходится между 45 и 65 годами. Женщины подвержены этой болезни в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Если своевременно не записаться на консультацию к ревматологу, то уже в первые 10 лет после начала заболевания можно стать полностью нетрудоспособным. Как показывает практика, более 40% пациентов получают инвалидность в первые 10 лет течения заболевания на фоне отсутствия грамотной терапии.

Иммунная система человека вырабатывает антитела (белки), которые борются с вирусами и бактериями, а также чужеродными веществами. При ревматоидном артрите происходит продуцирование антител против здоровых клеток и тканей организма. Их называют аутоантителами. Возникает воспалительный процесс внутри сустава, при котором синовиальная оболочка утолщается и становится более плотной (паннус), а сам сустав припухает. По мере роста «панусса» происходит деформация суставного хряща, что приводит к ослаблению связок, сухожилий и мышц, а в самых запущенных случаев к лизису (растворению) головок костей. На этом фоне кости, формирующие сустав, начинают деформироваться и разрушаться. 

При тяжелых формах ревматоидного артрита на фоне неконтролируемого воспалительного процесса дистальные отделы костей начинают сближаться друг с другом и частично соединяются, вызывая так называемый анкилоз. Сустав теряет свою функцию, формируются стойкие деформации (их называют «лебединой шеей» и «бутоньеркой»), а также заметно ухудшается функциональная способность человека, влияющая на качество его жизни. 

Причины возникновения ревматоидного артрита

К основным причинам возникновения ревматоидного артрита можно отнести наследственную предрасположенность, а также наличие хронических инфекций в организме в стадии обострения (как вирусной, так и бактериальной этиологии). Спровоцировать болезнь могут различные окружающие факторы: стресс, интоксикация, гиперинсоляция (воздействие солнечных лучей), переохлаждение, тяжелые инфекционные процессы, введение различных адъювантов (филлеров, установка силиконовых имплантов) и т.д. 

Клиническая картина ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит наиболее часто протекает с симметричными артритами мелких суставов – чаще всего страдают суставы стоп и кистей. Также возможно поражение и крупных суставов. У пациента возникают боли, припухлость, отечность, покраснение, локальное повышение температуры и нарушение функции. Утром появляется ощущение скованности, а в течение дня – усталость, недомогание, а порой и повышение температуры тела до субфебрильных значений.

При ревматоидном артрите возможно повреждение внутренних органов человека (в диагнозе будет указано в разделе системные проявления) – почек, печени, селезенки, легких и плевры, кожи, периферической и центральной нервной системы. Самым благоприятным системным проявлением, не влияющим на функцию органов являются ревматоидные узелки. Они могут локализоваться под кожей на разгибательных поверхностях суставов, а иногда даже в легких. Такая патология затрагивает примерно 25% от всех больных ревматоидным артритом, в особенности тех пациентов, у которых не достигается низкая активность или ремиссия ревматоидного артрита. 

Еще одно наиболее частое проявление, которое выявляется примерно у трети пациентов с ревматоидным артритом, связано с поражением слизистых оболочек, чаще всего ротовой полости или глаз. Данное состояние именуется синдромом Шегрена. При выявлении у пациента иммунологических маркеров или наличии характерных изменений по биопсии малой слюнной железы, вместо синдрома, будет диагностирована болезнь Шегрена. 

У таких пациентов с ревматоидным артритом возможно поражение сердца – перикардит (воспаление сердечной сумки). По имеющимся данным литературы в целом у всех людей с ревматоидным артритом вероятность возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2 раза выше, чем у человека без данной болезни. 

Наиболее частыми вариантами поражения системы кроветворения при ревматоидном артрите являются анемия хронического воспаления (около 25% случаев). Данный тип анемии характеризуется прогрессированием на фоне воспалительного процесса. Лечение такой анемии отдельно от ревматоидного артрита малоэффективно, потому что без купирования воспалительного процесса и подбора патогенетической терапии ревматоидного артрита анемия будет сохраняться вне зависимости от приема железа, фолиевой кислоты и переливаний крови. 

Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита может заподозрить как сам пациент, так и врач любой специальности, однако наверняка поставить данное заболевание и назначить корректную терапию может только врач-ревматолог (дать ссылку на ревматологов). Основанием для постановки данного диагноза является комбинация нескольких из следующих характерных симптомов:

• наличие утренней скованности у пациента (на протяжении более 1 часа);
• отечность и припухлость суставов на протяжении более 6 недель; 
• результаты лабораторных исследований: ускорение СОЭ, повышение титра С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду;
• результаты УЗИ и МРТ суставов (в случаях, когда эти исследования необходимы на ранних стадиях заболевания);
• рентгенография суставов.

Что взять на визит к врачу-ревматологу?

На первом приеме у ревматолога могут потребоваться данных предшествующих исследований. В особенности важно предоставить результаты оценок СОЭ и СРБ.

Для первичной диагностики ревматоидного артрита необходимы результаты скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП).

Для уточнения наличия противопоказаний для назначения терапии ревматоидного артрита необходимы результаты клинического анализа крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина), общего анализа мочи.

Также на прием предпочтительно взять результаты рентгенографии и сами рентгенограммы (снимки на любых видах носителей кроме бумажного) кистей и стоп, а также данные МРТ и УЗИ суставов, если они ранее выполнялись.

Если Вы не знаете какие исследования наверняка могут потребоваться ревматологу, то лучше взять то, что есть, чем столкнуться с проблемой, что исследования уже были выполнены, а их результаты лежат дома.

Обязательно сообщайте ревматологу о своих хронический заболеваниях, а также о терапии, которую вы получаете на регулярной основе. Если вы не помните какие препараты вы регулярно принимаете, то лучше выписать их названия и дозировки перед приходом к ревматологу, чтобы  время приема был максимально эффективно потрачено на обсуждение вашего заболевания и возможности его лечения. 

Врачи нашего ревматологического центра всегда готовы провести комплексную оценку предоставленных данных, так как некоторые сопутствующие заболевания напрямую влияют на возможность назначения той или иной терапии ревматоидного артрита.

Лечение ревматоидного артрита

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом ревматоидный артрит необходимо регулярно наблюдаться у лечиться ревматолога. Наиболее благоприятно текут пациенты, которым был поставлен диагноз и назначена патогенетическая терапия в первые 6 месяцев от начала суставного синдрома. Задержка терапии на 12 и более месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания. 

Лечение ревматоидного артрита происходит с назначением базисных противововоспалительных препаратов. К ним относятся: метотрексат («золотой стандарт» - препарат первой линии, имеющий наибольшую эффективность у большинства пациентов), сульфасалазин, лефлуномид). В редких случаях могут быть назначены гидроксихлорохин, азатиоприн и другие. Они помогают купировать симптомы болезни (убрать боль, скованность и припухание), а также предотвратить структурное прогрессирование и как следствие деформации костей и потерю функции. Такая терапия положительно влияет на качество жизни человека и прогноз заболевания. Однако отметим, что любой противоревматический препарат можно принимать только по назначению врача-ревматолога. 

Терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) – довольно долгий процесс, например, некоторые пациенты принимают их пожизненно. Основная задача – это достижение и поддержание ремиссии, сохранение качества жизни и предотвращение формирования стойких деформаций суставов. В редких случая на короткий период в варианте bridge-терапии (согласно клиническим рекомендациям не более 2 недель приема) могут быть назначены глюкокортикостероидные препараты (ГКС). Они обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом, однако они только снимают симптомы, но не лечат само заболевание (иммунная система остается такой же агрессивной). Не менее важным является тот факт, что у ГКС существует огромное количество побочных эффектов (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, системный остеопороз, язвенная болезнь, ожирение, дестабилизация артериальной гипертензии, стероидная катаракта, сахарный диабет и другие). 

В редких особо тяжелых случаях ранее проводились пульс-терапии, однако согласно имеющимся данным, эффект от данной терапии не долгосрочен, а основной целью лечения является назначение терапии, которое не имеет отсроченных побочных явлений, а также сможет гарантировать стойкий эффект.

В случае непереносимости или неэффективности БПВП ревматолог может принять решение о назначении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эффективность такой терапии, а также её длительность также определяется врачом. На данный момент для лечения ревматоидного артрита существует несколько групп ГИБП, в зависимости от звена иммунитета, на которое они преимущественно действуют:  

1. Анти-CD20 (ритуксимаб)
2. Ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол)
3. Ингибиторы ИЛ-6 (олокизумаб, тоцилизумаб, левилимаб)
4. Ингибиторы костимуляции Т-лимфоцитов (абатацет)
5. Ингибиторы JAK-киназ (упадацитиниб, тофацитиниб, барицитиниб)

Разработка новых молекул ведется многими фармацевтическими компаниями с целью расширения доступа к генно-инженерной биологической терапии. Более того, ГИБП могут постепенно терять свою эффективность, в связи с чем пациентам требуется смена терапии. Чем больше препаратов есть в доступе у врачей-ревматологов, тем выше шанс подбора оптимальной терапии для пациентов с ревматоидным артритом.

Помимо медикаментозного лечения ревматоидного артрита пациент должен выполнять комплекс определенных физических упражнений (ЛФК): сперва под присмотром инструктора, а затем самостоятельно дома. Также ему могут быть назначены физиотерапевтические процедуры и массаж, чтобы снять остаточные симптомы. Проведение физиотерапевтического лечения не рекомендуется в период обострения, так как может только усилить имеющиеся симптомы. Стоит отметить, что физиотерапия и ЛФК не лечит заболевание (не влияет на агрессию иммунной системы), а только снижает интенсивность имеющихся симптомов.

В случаях, когда избежать деформации суставов не удалось, пациенту может быть предложено оперативное вмешательство, направленное на восстановление функций пораженных суставов. К ряду таких манипуляций относятся синовэктомия, эндопротезирование, реконструктивные операции на костях, связках и сухожилиях. Специалисты Ревмалайн всегда смогут посоветовать квалифицированных коллег, специализирующихся на оперативном лечении суставов в ситуациях, когда избежать этого уже невозможно.